Krwotok miesiączkowy to powtarzające się regularnie lub nieregularnie bardzo obfite miesiączki (menstruacje). Miesiączka jest fragmentem cyklu miesiączkowego i w warunkach prawidłowych wiąże się z utratą około 30 ml krwi. Uznaje się ją za krwotok, gdy pacjentka traci 80 ml krwi lub więcej, czasami wydalając duże skrzepy. Nadmierna utrata krwi często prowadzi do niedokrwistości, a zatem obniżenia ilości przenoszącej tlen hemoglobiny. Staje się to przyczyną stałego uczucia zmęczenia chorej.
Zmiany w macicy
W około połowie przypadków krwotoków miesiączkowych w narządach miednicy nie stwierdza się patologicznych zmian i wówczas mówi się o czynnościowych zaburzeniach miesiączkowania. U części kobiet zaburzenia czynnościowe mają związek z brakiem owulacji i z nieprawidłowym poziomem hormonów płciowych.
U kobiet z prawidłowymi owulacjami nadmierne krwawienie może być spowodowane przez miejscowe zaburzenia w samej macicy. Czasem chodzi o wzmożoną aktywność fibrynolityczną śluzówki macicy, co utrudnia krzepnięcie krwi, albo o nieprawidłową syntezę prostaglandyn (substancji o charakterze hormonalnym).
Wśród innych przyczyn należy wymienić:
- niedoczynność tarczycy;
- wady wrodzone macicy;
- stosowanie antykoncepcyjnego krążka wewnątrzmacicznego;
- przewlekłe zapalenie miednicy;
- włókniakomięśniaki macicy;
- zaburzenia układu krzepnięcia krwi;
- endometriozę (gruczolistość);
- zaburzenia hormonalne;
- przyjmowanie leków obniżających krzepliwość krwi.
Pewną rolę w zaburzeniach miesiączkowania grają też zjawiska psychiczne (anoreksja), gdyż zakłócają równowagę hormonalną.
Rozpoznanie choroby
Rozpoznanie opiera się zwykle na opisie bardzo obfitych miesiączek. Lekarz może poprosić o prowadzenie dzienniczka, w którym będzie odnotowywana liczba zmienianych w trakcie miesiączki podpasek czy tamponów, co w jakimś stopniu pozwala określić nasilenie krwawienia.
Dodatkowo przeprowadza się badanie kliniczne, dokładne badanie miednicy, pełne badanie morfologiczne krwi, a czasem również zleca próby czynnościowe tarczycy. Można też pobrać wymazy z szyjki macicy dla wykluczenia infekcji.
U kobiet po 40 roku życia należy pobrać wycinek śluzówki macicy do badań laboratoryjnych. Próbkę pobiera się ambulatoryjnie lub umieszcza pacjentkę na krótko w szpitalu, gdy planuje się wyłyżeczkowanie macicy, na ogół w znieczuleniu ogólnym.
Cykl miesięczny
Z jajników uwalniana jest komórka jajowa mniej więcej raz w miesiącu, co nosi nazwę owulacji. Około 14 dni przed owulacją narastanie poziomu żeńskich hormonów płciowych – estrogenu i progesteronu -przygotowuje błonę śluzową macicy (endometrium) do przyjęcia i żywienia zapłodnionego jaja. W miarę zwiększenia dopływu krwi błona śluzowa grubieje.
Jeśli nie dojdzie do ciąży, poziom hormonów się obniża, błona śluzowa ulega zmianom zwyradniającym i wnętrze macicy zaczyna krwawić, co trwa od 3 do 7 dni i zwie się miesiączką (menstruacją). Następnie dochodzi do regeneracji śluzówki i cykl się powtarza. Miesiączkowanie może występować mimo braku owulacji, ale wówczas staje się raczej nieregularne.
Cyklem miesiączkowym steruje przysadka za pośrednictwem uwalnianych do mózgu hormonów.
Krwotok miesiączkowy – leczenie
W razie stwierdzenia nieprawidłowości w macicy, np. włókniakomięśniaków, zakażenia lub zaburzeń na tle hormonalnym, należy podjąć stosowne leczenie.
W czynnościowych zaburzeniach miesiączkowania poprawę mogą przynieść leki. Kwas mefenamowy, naproksen, ibuprofen i diklofenak uśmierzają ból na drodze hamowania produkcji prostaglandyn, mogą też zmniejszać utratę krwi. Są bardzo skuteczne, ale niestety nie wolne od niepożądanego wpływu na przewód pokarmowy.
Często bardzo skuteczny okazuje się kwas traneksamowy, który może aż o połowę zmniejszyć utratę krwi. Hamuje on fibrynolityczną aktywność błony śluzowej macicy, nie wolno go jednak stosować przy problemach zakrzepowych.
Leczenie kwasem mefenamowym i jego pochodnymi należy rozpoczynać w pierwszym dniu każdej kolejnej miesiączki i kontynuować przez 3-4 dni. Jeśli okaże się skuteczne, można je stosować bez ograniczeń. Wymienione leki mogą też przynieść poprawę, gdy przyczyną obfitego miesiączkowania są niehormonalne antykoncepcyjne wkładki domaciczne.
Do obniżania dużej utraty krwi podczas miesiączek stosowano do niedawna doustne preparaty progesteronu. Ich skuteczność była jednak ograniczona, a mogły opóźniać wystąpienie miesiączki.
Leki antykoncepcyjne
Złożone środki antykoncepcyjne (zawierające estrogen i progestagen) mogą znacznie zmniejszać utratę krwi i bolesne skurcze towarzyszące miesiączce. Regulują też cykle miesięczne. W razie potrzeby uzupełnia się je kwasem mefenamowym.
Przedłużone przeciwdziałanie krwotokom miesiączkowym zapewniają domaciczne wkładki antykoncepcyjne uwalniające progestagen. Przez pierwsze parę miesięcy może dochodzić do niewielkich krwawień, jednak następnie u wielu kobiet miesiączkowanie ustaje, co bywa uznawane za zjawisko pożądane. Wkładki te przez co najmniej 5 lat uwalniają codziennie niewielkie ilości lewonorgestrelu i stanowią bardzo skuteczną metodę antykoncepcji.
Podobne zalety ma wstrzykiwanie co 8 – 12 tygodni długo działającego progesteronu. Tak jak w wypadku wkładek, krwawienia stają się początkowo nieregularne, a potem ustają.
Ewentualne leczenie operacyjne
U bardzo nielicznych kobiet, u których wszystkie dotąd opisane metody zawodzą, wchodzi w grę leczenie operacyjne. U kobiet, które przekroczyły wiek rozrodczy, jedną z możliwości jest usunięcie macicy (histerektomia), jednak bardziej nowoczesną opcją jest tzw. ablacja śluzówki macicy. Jest to mniej rozległy zabieg, polegający na zniszczeniu błony śluzowej, często z wykorzystaniem lasera i pod kontrolą wzrokową (za pomocą urządzenia optycznego, wziernika zwanego histeroskopem). Zabieg przynosi dobre wyniki doraźne, ale odległa skuteczność wymaga jeszcze potwierdzenia.
Występowanie i rokowanie
Krwotoki miesiączkowe to dolegliwość bardzo powszechna, gdyż około 20% kobiet traci podczas każdej miesiączki 80 ml krwi lub nawet więcej.
Rokowanie zależy od przyczyny krwotoków. W większości wypadków uzyskuje się poprawę pod wpływem leków, tak że coraz rzadziej powstają wskazania do leczenia operacyjnego. Naturalnym końcem krwotoków miesiączkowych jest osiągnięcie wieku przekwitania (menopauzy).
