Przełom nadnerczowy

Przełom nadnerczowy spowodowany jest bezwzględnym lub względnym niedoborem gliko- i mineralokortykosteroidów nadnerczowych. Niedobór ten może być spowodowany ustaniem czynności: podwzgórza (niedobór kortykoliberyny — CRH), przysadki gruczołowej (niedobór ACTH – hormon adrenokortykotropowy), kory nadnerczy.

Niezależnie od poziomu dysfunkcji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej obraz kliniczny i zaburzenia metaboliczne występujące w przełomie nadnerczowym spowodowane są zawsze bezwzględnym lub względnym niedoborem gliko- i mineralokortykosteroidów (hipoglikemia, hiperkaliemia, hiponatremia, odwodnienie, hipowolemia, hipotensja, wstrząs).

SPIS TREŚCI

1. Przełom nadnerczowy – przyczyny

2. Przełom nadnerczowy – rozpoznanie

3. Przełom nadnerczowy – leczenie

Przełom nadnerczowy – przyczyny

Przełom nadnerczowy może być spowodowany:

1) zniszczeniem podwzgórza i przysadki gruczołowej przez krwotok, zakrzepie? naczyń lub stan zapalny (u takich chorych stwierdza się ustanie nie tylko wydzielania ACTH, ale i innych hormonów tropowych przysadki, takich jak: FSH, LH i TSH, oraz upośledzenie wydzielania hormonu wzrostu i prolaktyny),

2) zniszczeniem uprzednio zdrowych nadnerczy przez uraz, zabieg operacyjny, czynniki zakaźne (zespół Waterhouse’a-Friderichsena), zakrzepicę żył nadnerczowych (zespół DIC) lub krwotok (u chorych leczonych lekami hamującymi krzepliwość krwi),

3) działaniem stresów fizycznych, chemicznych, zakaźnych, psychicznych itd. na chorych z przewlekłą, nie leczoną niewydolnością kory nadnerczy (choroba Addisona) lub pobierających niewielkie dawki kortykosteroidów,

4) nagłym odstawieniem glikokortykosteroidów u chorych przewlekle leczonych tymi hormonami (leki te podawane przez długi czas powodują zanik nadnerczy).

Zależnie od przyczyny u chorych z przełomem nadnerczowym mogą wystąpić objawy niedoczynności zarówno przysadki gruczołowej, jak i nadnerczy (u chorych tych stwierdza się niedobór ACTH i glikokortykosteroidów, natomiast wydzielanie aldosteronu, które jest w znacznym stopniu niezależne od ACTH jest względnie dobrze zachowane), lub też samych nadnerczy. W tym ostatnim przypadku stwierdza się obraz kliniczny pierwotnej niewydolności nadnerczy (duże stężenie ACTH, natomiast bardzo małe stężenie kortyzolu i aldosteronu w surowicy krwi).

U chorych z przełomem nadnerczowym w przebiegu przewlekłej pierwotnej niewydolności nadnerczy stwierdza się znaczne przebarwienie skóry i błon śluzowych (spowodowane melanotropowym działaniem ACTH). Podobnego przebarwienia skóry i błon śluzowych nie stwierdza się u chorych z wtórną niewydolnością nadnerczy (uwarunkowaną zniszczeniem osi podwzgórzowo-przysadkowej) ani też u chorych leczonych przewlekle glikokor-tykosteroidami. Najczęstszą przyczyną przełomu nadnerczowego jest nagłe odstawienie glikokortykosteroidów u chorych przewlekle leczonych tymi hormonami lub niedostateczna substytucja gliko- i mineralosteroidowa u chorych z chorobą Addisona narażonych na działanie ciężkich stresów.

Przełom nadnerczowy – rozpoznanie

Przełom nadnerczowy, stanowiący wstępną fazę śpiączki nadnerczowej, wyraża się początkowo narastającym osłabieniem siły mięśniowej, hipotensją, nudnościami i wymiotami, niepokojem i niską temperaturą ciała. Do pełnego obrazu przełomu nadnerczowego należą: napady wymiotów, biegunki, objawy wstrząsu (tachykardia, hipotensją, oliguria i rzekomo otrzewnowe bóle brzucha (mogące sugerować zapalenie otrzewnej) oraz wysoka gorączka. Chorzy wykazują zwiększoną senność stopniowo przechodzącą w śpiączkę.

Ostra niewydolność kory nadnerczy w przebiegu posocznicy może mieć przebieg piorunujący, wyrażający się wysoką gorączką, objawami zespołu DIC (rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe) i zapaścią sercowo-naczyniową. Chory często umiera zanim wykonano oznaczenie kortyzolemii.

Rozpoznanie przełomu nadnerczowego u chorego z pierwotną niewydolnością nadnerczy (zespół Addisona) najczęściej nie jest trudne (przebarwienie skóry i Won śluzowych, hipoglikemia, hiponatremia, hiperkaliemia, niskie ciśnienie tętnicze krwi). W pozostałych postaciach etiologicznych przełomu nadnerczowego rozpoznanie jest czasem bardzo trudne lub niemożliwe za życia chorego. Za występowaniem przełomu nadnerczowego mogą przemawiać wywiady (zażywanie leków hamujących krzepliwość krwi, długo trwająca kortykoterapia), występowanie kwasicy metabolicznej, hiponatremii, hiperkaliemii, hipoglikemii, hiperkalcemii, wzrostu kreatyninemii oraz objawów odwodnienia i hipowolemii.

U chorych nieprzytomnych w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne postacie etiologiczne śpiączki.