Cukrzyca jest przewlekłym schorzeniem będącym następstwem zaburzeń gospodarki węglowodanowej, polegającym na gromadzeniu się glukozy we krwi, zamiast jej składowania lub wykorzystywania jako źródła energii.

Cukrzyca powiązana jest także z nieprawidłową przemianą tłuszczów i białek.

Nieprawidłowości te mogą wynikać z:

  • upośledzonego wydzielania lub całkowitego braku insuliny (hormonu obniżającego poziom cukru we krwi)
  • niewłaściwego działania insuliny na tkanki
  • równoczesnego działania obu wymienionych procesów.

PRZYCZYNY CUKRZYCY

Podstawowe typy cukrzycy, ich przyczyny i charakterystyka:

Cukrzyca typu I (dawna nazwa: cukrzyca insulinozależna)

Charakteryzuje się tym, że układ odpornościowy niszczy własne komórki trzustki, wytwarzające insulinę, prowadząc zazwyczaj do bezwzględnego jej niedoboru.

Spowodowana jest przez wzajemne oddziaływanie czynników genetycznych i środowiskowych.

Cukrzyca typu II (dawna nazwa: cukrzyca insulinoniezależna)

Przyczyną podwyższonego poziomu cukru jest nieprawidłowe działanie insuliny w organizmie (oporność na działanie insuliny).

Przyczyny insulinooporności:

  • 20% – czynniki dziedziczne
  • 80% – czynniki nabyte: otyłość, styl życia, brak aktywności fizycznej, urazy, infekcje, starzenie się organizmu.

Cukrzyca typu II może też wynikać ze względnego niedoboru insuliny (często u osób otyłych). Oznacza to, iż ilość hormonu wydzielanego do krwi jest niedostateczna w stosunku do potrzeb. Może to wynikać z upośledzonego wydzielania lub ze zwiększonego zapotrzebowania tkanek obwodowych.

Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca tego typu jest najczęstszą przyczyną martwych urodzeń, stwarza także ryzyko wystąpienia wad wrodzonych oraz urodzeń płodów z dużą masą ciała.

Ryzyko wystąpienia cukrzycy u ciężarnych zwiększa się powyżej 35 roku życia i przy otyłości. Cukrzyca ta zwykle zanika po porodzie (około 6 tygodni od rozwiązania).

Inne niespecyficzne typy cukrzycy

Powstają na drodze:

  • chorób zewnątrzwydzielniczych trzustki
  • zakażeń (wirusowych) – np. świnki, różyczki, HIV
  • zespołów genetycznych.

Pomimo nadwyżki glukozy w organizmie mózg i inne tkanki potrzebujące energii nie są w stanie jej zużyć. Następuje rozpad białek i tłuszczów, jako zastępczego źródła energii, co w konsekwencji prowadzi do ciężkich zaburzeń biochemicznych. W dalszym przebiegu choroby duże stężenie glukozy we krwi uszkadza tkanki, zwiększając ryzyko wystąpienia powikłań.

Główne powikłania w cukrzycy

  • niewydolność serca i nerek
  • zaburzenia krążenia
  • ślepota
  • udar mózgu
  • zaburzenia neurologiczne
  • u mężczyzn może dojść do impotencji.

Cukrzycę, ze względu na jej rozpowszechnienie oraz narastającą częstotliwość występowania, uważa się za chorobę społeczną.

OBJAWY CUKRZYCY

Cukrzyca typu I nazywana była cukrzycą młodzieńczą, gdyż ujawnia się w pierwszych 20 latach życia. Objawy kliniczne pojawiają się dość burzliwie (dni, tygodnie).

Objawy charakterystyczne dla cukrzycy typu I

  • zwiększone oddawanie moczu (wielomocz)
  • nadmierne pragnienie (polidypsja)
  • gwałtowna utrata masy ciała, mimo zachowanego lub wzmożonego łaknienia
  • zmniejszenie odporności organizmu
  • stałe uczucie zmęczenia
  • niechęć do wysiłku fizycznego
  • w późniejszym okresie dochodzi do pogorszenia ostrości wzroku (odwodnienie, zmiana napięcia gałki ocznej i soczewki)
  • stale postępujące osłabienie
  • pogorszenie koncentracji
  • w ciężkich przypadkach może dochodzić do zaburzeń świadomości.

Cukrzyca typu II, zwana dawniej cukrzycą dorosłych, zazwyczaj występuje po 40 roku życia, ujawnia się głównie u osób otyłych i starszych, chociaż zdarza się również u ludzi szczupłych. Warunkują ją także czynniki genetyczne i środowiskowe.

Objawy pojawiają się dyskretnie, nie są charakterystyczne, rozwijają się powoli, dlatego bywa rozpoznana dopiero po upływie lat. Oprócz objawów opisanych w typie I u chorych występują także inne objawy towarzyszące.

Objawy towarzyszące cukrzycy typu II

  • skłonność do zmian ropnych na skórze
  • grzybica międzypalcowa
  • zaburzenia w gojeniu ran
  • zaburzenia ukrwienia u osób star- 1 szych (uczucie oziębienia stóp)
  • świąd skóry
  • świąd sromu u kobiet
  • impotencja u mężczyzn
  • przewlekłe zapalenia pochwy u kobiet.

Jeśli stężenie glukozy we krwi wzrasta powoli i staje się przewlekle podwyższone, początkowo pacjent może nie zauważyć żadnych niepokojących objawów. Organizm próbuje obniżyć stężenie glukozy we krwi poprzez zwiększenie produkcji insuliny i przez wydalanie glukozy z moczem.

Objawy cukrzycy pojawiają się, gdy organizm nie jest dłużej w stanie wyrównywać zwiększonego stężenia glukozy we krwi.

Ostra hiperglikemia (bardzo duże stężenie glukozy we krwi) należy do stanów nagłych w medycynie. Organizm próbuje pozbyć się nadmiaru glukozy z krwi i usunąć ją z moczem, co wiąże się z nadmiernym oddawaniem moczu. Pociąga to za sobą odwodnienie i zaburzenie równowagi elektrolitowej organizmu, ponieważ dochodzi do utraty sodu i potasu.

Glukoza nie jest dostępna dla komórek, więc organizm próbuje uruchomić inne źródła energii, przede wszystkim zwiększa się metabolizm kwasów tłuszczowych.

Proces ten jest mniej wydajny niż spalanie glukozy, a dodatkowo powstają w nim związki zwane ciałami ketonowymi (produkty uboczne metabolizmu tłuszczu), powodujące zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu (kwasicę).

Objawy kwasicy ketonowej

  • wydychane powietrze ma woń acetonu
  • nudności
  • wymioty
  • bóle brzucha
  • zaburzenia orientacji.

Nieleczona ostra hiperglikemia może prowadzić do niewydolności nerek, śpiączki i śmierci.

DIAGNOSTYKA CUKRZYCY

Kryteria rozpoznania cukrzycy:

  • objawy kliniczne
  • wyniki pomiaru cukru we krwi
    • na czczo
    • przygodnego (o jakiejkolwiek porze dnia, bez względu na czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku)
  • wyniki testu doustnego obciążenia glukozą.

Chorzy na cukrzycę muszą kontrolować poziom glukozy we krwi kilka razy dziennie, aby ocenić, czy nie odbiega on za bardzo od wartości prawidłowych oraz aby wyliczyć potrzebną dawkę leków, zgodnie ze wskazaniami lekarza.

Do samodzielnego pomiaru glikemii używa się glukometru, czyli niewielkiego przenośnego urządzenia, które umożliwia pomiar glukozy we krwi. Najczęściej kroplę krwi (uzyskaną po nakłuciu opuszki palca) nakłada się na pasek testowy, który wkłada się do glukometru.

Badania laboratoryjne służące do monitorowania przebiegu choroby:

Poziom hemoglobiny A1C (inaczej HbAlc, glikohemoglobiny, hemoglobiny glikowanej) jest badaniem wykonywanym zwykle kilka razy w roku. Poziom hemoglobiny glikowanej odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy i pomaga lekarzowi określić, czy prowadzone leczenie pozwala skutecznie kontrolować poziom glukozy u pacjenta.

Oznaczenie stężenia albumin (białko) w moczu (lub stosunku stężenia albumin do stężenia kreatyniny w moczu) służy do wykrycia bardzo małych ilości białka w moczu pacjenta, tzw. mikro-albuminuria, czyli wydalanie niewielkich ilości białka z moczem – jest objawem wczesnych etapów uszkodzenia nerek. Mikroalbuminurię u pacjenta z cukrzycą ocenia się zwykle raz w roku.

Oznaczenie ciał ketonowych w moczu i/lub surowicy zleca się u pacjentów z objawami ostrej hiperglikemii oraz pacjentów leczonych z powodu kwasicy ketonowej. Poziom ciał ketonowych wzrasta, gdy dochodzi do wzrostu glikemii i spadku poziomu insuliny, względnie spadku efektywności działania insuliny w organizmie.

Inne badania laboratoryjne mogą być również stosowane w celu oceny przebiegu cukrzycy, dotyczą one oceny funkcji poszczególnych narządów oraz powikłań z ich strony; należą do nich:

  • ocena funkcji nerek:
    • klirens kreatyniny
    • ocena filtracji kłębuszkowej (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, GFR, zmierzony lub wyliczony)
    • mocznik
    • kreatynina albuminuria
  • ocena poziomu cholesterolu i innych lipidów: cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy
  • ocena wytwarzania insuliny: insulina, peptyd C.

U wielu pacjentów chorobę rozpoznaje się podczas badań przesiewowych, a u innych dopiero przy okazji pojawienia się powikłań (np. zawał serca, zmiany na dnie oczu lub owrzodzenie na stopie).

LECZENIE CUKRZYCY

Chorych na cukrzycę typu I leczy się podawaniem insuliny.

Chorych na cukrzycę typu II, w zależności od ciężkości i przebiegu choroby, leczy się różnymi metodami.

Sposoby leczenia cukrzyca typu II

Wielu chorych przechodzi te trzy etapy leczenia w miarę postępu choroby.

Doustne leki przeciwcukrzycowe

  1. U części chorych udaje się kontrolować poziom glukozy przy pomocy diety i wysiłku fizycznego.
  2. Większość chorych potrzebuje doustnych leków przeciwcukrzycowych.
  3. Część pacjentów musi przyjmować codzienne zastrzyki insuliny.

Podstawowe grupy leków

  • leki pobudzające wytwarzanie insuliny w trzustce
  • leki zwiększające wrażliwość organizmu na insulinę
  • leki, które hamują wchłanianie cukrów w przewodzie pokarmowym (w ten sposób zmniejszają wzrost glikemii po posiłku).

Często chorzy na cukrzycę typu II przyjmują dwa leki doustne lub więcej (z różnych grup) lub zastrzyki insuliny, w zależności od tego, co u danego pacjenta pozwala najlepiej kontrolować chorobę.

Insulina

Osoby z cukrzycą typu I powinny same kontrolować stężenie glukozy we krwi i wstrzykiwać dawki insuliny kilka razy dziennie. Insulina nie jest dostępna w formie preparatów doustnych, ponieważ jest rozkładana w żołądku; musi być podawana w formie wstrzyknięć podskórnych. Ostatnio rozpoczęto próby donosowego podawania insuliny w aerozolu.

Ilość insuliny i jej rodzaj muszą być dostosowane do aktualnych potrzeb chorego, zależą od rodzaju i wielkości posiłków oraz planowanej aktywności fizycznej.

Chorym na cukrzycę typu I grozi znaczne obniżenie poziomu glukozy we krwi (hipoglikemia), np. w razie wstrzyknięcia zbyt dużej dawki insuliny, w przypadku przedłużającego się okresu bez posiłków lub gdy ich zapotrzebowanie na insulinę nagle się zmieni.

W hipoglikemii (obniżenie stężenia glukozy we krwi) należy interweniować natychmiast, gdy tylko zostanie ona zauważona, ponieważ stan ten może szybko prowadzić do utraty przytomności i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy obniżonego cukru we krwi (hipoglikemii):

  • nagłe uczucie silnego głodu
  • ból głowy
  • dezorientacja i niepokój
  • nadmierna potliwość
  • drżenie mięśniowe
  • osłabienie
  • podwójne widzenie
  • drgawki.

Obniżenie cukru we krwi może prowadzić do śpiączki. Większość chorych na cukrzycę typu I stosuje kombinacje różnych typów insuliny, dostosowane do ich potrzeb. Kontrola poziomu glukozy może być czasami wyzwaniem. Stres, choroby oraz infekcje mogą zmieniać zapotrzebowanie na insulinę; są też chorzy z tzw. chwiejną cukrzycą, u których poziom glukozy może zmienić się raptownie w ciągu dnia.

U części chorych z cukrzycą typu I możliwe jest obecnie podawanie insuliny za pomocą pompy insulinowej, która jest programowanym urządzeniem umieszczanym w okolicach talii. Wstrzykuje podskórnie niewielkie ilości insuliny podczas całej doby, imitując naturalny rytm wydzielania insuliny.

W momencie rozpoznania cukrzycy leczenie może różnić się od leczenia stosowanego w późniejszych etapach choroby.

Cukrzyca typu I często jest rozpoznawana u chorych w ciężkim stanie, z bardzo wysokim poziomem glukozy we krwi, zaburzeniami równowagi elektrolitowej, cukrzycową kwasicą ketonową (stanem, w którym organizm metabolizuje tłuszcze jako alternatywne źródło energii, co prowadzi do wytwarzania nadmiernej ilości ciał ketonowych) oraz z pewnym stopniem niewydolności nerek.

W najgorszym wypadku pacjent może być nieprzytomny, w stanie śpiączki. Jest to stan bardzo poważny, wymagający natychmiastowej hospitalizacji i intensywnej opieki lekarskiej w celu przywrócenia organizmowi naturalnej równowagi.

U chorych na cukrzycę typu II może czasem rozwinąć się podobny obraz choroby, jeśli zignorują oni początkowe objawy, zaniedbają leczenie lub w razie silnego stresu, np. zawału serca, udaru albo infekcji.
Bardzo wysoki poziom glukozy we krwi oraz odwodnienie nasilają się nawzajem, prowadząc do osłabienia, dezorientacji i splątania, drgawek oraz do tzw. śpiączki hipermolalnej (nieketonowego hiperglikemicznego zespołu hiperosmolalnego). Jest to również stan wymagający natychmiastowej hospitalizacji.

Poza stanami nagłymi, leczenie cukrzycy polega na codziennej ocenie i wyrównywaniu poziomu glukozy, wymaga zdrowego odżywiania się oraz regularnego wysiłku fizycznego (który obniża poziom glukozy we krwi, zwiększa wrażliwość organizmu na insulinę oraz poprawia krążenie).

Bardzo istotna jest współpraca z lekarzem i edukacja pacjenta, regularne (kilka razy w roku) wizyty kontrolne i badania kontrolne (m.in. ocena utraty białka z moczem oraz poziomu hemoglobiny Ale), ze zwróceniem szczególnej uwagi na rozwój powikłań.

Powikłania w cukrzycy:

1. Zakażenia ran, szczególnie dotyczące stóp. Gojenie się ran jest utrudnione i może przebiegać powoli; jeśli rany nie są prawidłowo leczone, może rozwijać się gangrena i ostatecznie konieczna może okazać się amputacja. Często niezbędne jest specjalistyczne leczenie pod kontrolą lekarza zajmującego się zespołem stopy cukrzycowej.

2. Retinopatia cukrzycowa prowadzi do uszkodzenia narządu wzroku; może dojść do upośledzenia krążenia krwi w siatkówce, szczególnie w rejonach plamki żółtej oraz ślepoty. W leczeniu stosuje się zabiegi okulistyczne, m.in. z użyciem lasera.

3. Zakażenia układu moczowego: mogą często występować i być oporne na leczenie antybiotykami. Opóźnienie leczenia lub nieprawidłowe leczenie może prowadzić do uszkodzenia nerek i przyspieszać rozwój niewydolności nerek.

4. Choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego (bez bólowy). Wysokie stężenie glukozy uszkadza nerwy czuciowe i powoduje, że w czasie zawału chory nie odczuwa bólu.

5. Udar niedokrwienny mózgu spowodowany miażdżycą naczyń mózgowych.

Chorzy muszą zawsze mieć przy sobie glukozę w formie tabletek lub cukierków i zażyć ją zaraz po zaobserwowaniu pierwszych objawów zbliżającej się hipoglikemii.

Zaleca się, aby pacjenci mieli przy sobie zestaw umożliwiający szybkie podanie glukagonu (glukagon pobudza wątrobę do wydzielania glukozy). Jeśli doustne przyjęcie glukozy nie pomaga, chory nie jest w stanie przyjąć glukozy doustnie albo jest nieprzytomny, należy podać glukagon domięśniowo.



PORADY LEKARZA

 NALEŻY:

  • zastosować odpowiednią dietę nisko-tłuszczową i niskocholesterolową, która chroni przed otyłością, miażdżycą, chorobami sercowo-naczyniowymi
  • regularnie wykonywać ćwiczenia fizyczne; wysiłek zmniejsza insulinooporność, czyli zwiększa wrażliwość tkanek, głównie mięśni na działanie insuliny; aktywność fizyczna zmniejsza o około 50% ryzyko cukrzycy u osób z upośledzoną tolerancją glukozy
  • regularnie badać poziom cukru
  • dbać o higienę stóp
  • raz w roku badać wzrok, w celu szybkiego rozpoznania retinopatii cukrzycowej – polegającej na przeroście i pękaniu naczyń krwionośnych siatkówki
  • nosić przy sobie informacje dotyczące choroby (oznaczenie jej typu)
  • jeśli pojawią się objawy niedocukrzenia (zaburzenia świadomości, zawroty głowy, osłabienie) – jak najszybciej zjeść cukierka, słodki owoc lub wypić napój słodzony
  • jeśli pojawią się objawy przecukrzenia – należy zmierzyć poziom cukru i zgłosić się do lekarza
  • odpowiednio dobrać metodę antykoncepcyjną dla kobiet.

 NIE NALEŻY:

  • stosować „cudownych” diet w celu redukcji masy ciała; chorzy nie powinni chudnąć więcej niż 2 kg tygodniowo; nie mogą oni również wprowadzać dowolności w odżywianiu się, tzn. nie mogą zmieniać pory posiłków, pomijać niektórych z nich, radykalnie zmieniać ich składu
  • spożywać nadmiernej ilości węglowodanów, gdyż niektóre produkty mogą zwiększać stężenie glukozy; do tego typu produktów zalicza się: miód, płatki kukurydziane, colę, banany, ziemniaki, soki owocowe, lody
  • palić tytoniu, gdyż nasila to zmiany naczyniowe w całym organizmie
  • spożywać alkoholu
  • stosować leków ułatwiających wystąpienie cukrzycy, tj. leków steroidowych (stosowanych w chorobach reumatycznych, alergicznych), gdyż może to przyczyniać się do rozwoju cukrzycy typu II oraz leków moczopędnych stosowanych np. w nadciśnieniu tętniczym.

W celu zapobiegania rozwojowi cukrzycy:

  • u osób z predyspozycjami genetycznymi – należy przeciwdziałać okolicznościom mogącym sprzyjać powstaniu cukrzycy.

Wysiłek fizyczny

Zalecenia należy dostosować do możliwości pacjenta, jego wydolności fizycznej oraz współistniejących chorób.

Codzienne spacery (30-40 min) są odpowiednie prawie dla wszystkich chorych.

Na ogół nie ma przeciwwskazań do intensywnych form aktywności fizycznej, takich jak pływanie, tenis, gra w piłkę czy narciarstwo u osób, które zachorowały na cukrzycę, a prowadziły do tej pory aktywny tryb życia.

Należy tylko dostosować dawki leków i dietę do wzmożonego wysiłku fizycznego

Cele diety cukrzycowej

  • utrzymanie prawidłowego poziomu glikemii
  • redukcja nadmiernej masy ciała
  • zmniejszenie ryzyka powikłań kardiologicznych (obniżenie ciśnienia krwi, obniżenie poziomu cholesterolu).

Zasady diety cukrzyków

  • należy zamienić tłuszcze zwierzęce (masło, smalec, śmietana) na nienasycone tłuszcze roślinne (oliwa z oliwek, olej słonecznikowy)
  • nie należy spożywać utwardzanych margaryn, ponieważ podwyższają one poziom cholesterolu i trójglicerydów
  • co najmniej 2-3 razy w tygodniu należy spożywać tłuste ryby, ponieważ zawarte w nich kwasy tłuszczowe obniżają ryzyko chorób serca
  • należy wyeliminować z diety cukry proste (owoce, słodycze) i zastąpić je cukrami złożonymi, najlepiej, o niskim indeksie glikemicznym. Produkty powinny być bogate w błonnik.

Dla ułatwienia obliczania zawartości węglowodanów w codziennej diecie wprowadzono pojęcie wymiennika węglowodanowego (WW).

Jeden wymiennik węglowodanowy (WW) to porcja produktu (w gramach), która zawiera około 10 gramów węglowodanów przyswajalnych.

Węglowodany przyswajalne – te, które należy ograniczać lub wykluczyć, np. skrobia, cukier buraczany (sacharoza) i cukier mleczny (laktoza).

Węglowodany nieprzyswajalne – stanowią błonnik pokarmowy.

Obok wymienników węglowodanowych bardzo ważną rolę w diecie osoby chorej na cukrzycę odgrywa indeks glikemiczny (IG).

Indeks glikemiczny to średni, procentowy wzrost stężenia glukozy we krwi po spożyciu porcji produktu zawierającej 50 gramów przyswajalnych węglowodanów. Wzrost poziomu cukru we krwi w przypadku spożycia 50 gramów glukozy przyjęto jako podstawę skali (100%).

Spożycie produktu o wysokim IG powoduje nagły wzrost poziomu cukru we krwi, co najczęściej prowadzi do prze-cukrzenia (hiperglikemii). Zaleca się jednak spożywanie takich produktów w przypadku niedocukrzenia, aby szybko podnieść poziom cukru, który obniżył się do niebezpiecznie niskiego.

Spożywanie produktów o niskim IG pozwala lepiej kontrolować wagę ciała i w przeciwieństwie do produktów o wysokim IG nie powoduje tycia.

Należy pamiętać, że ten sam produkt przygotowany na różne sposoby ma inny IG. Ogólna zasada jest taka, że im mniej produkt jest przetworzony, tym mniejszy ma IG.

Obróbka termiczna (gotowanie, smażenie) podwyższa IG. Natomiast produkty zawierające dużo błonnika obniżają wartość IG, ponieważ błonnik częściowo blokuje wchłanianie węglowodanów do krwi. Dlatego zaleca się cukrzykom brązowy ryż albo ciemnie pieczywo (pełnoziarniste, a nie barwione karmelem lub miodem).

Warto dodać, że produkty takie jak kiszona kapusta czy ogórki kiszone zwiększają ilość błonnika, który może zostać wchłonięty przez organizm.

Ważne jest też tempo spożywania posiłku. Im szybciej się je, tym szybciej węglowodany zawarte w posiłku wchłaniają się do krwi. A więc jedzenie w pośpiechu zwiększa IG produktów.

W każdej diecie, także w diecie cukrzycowej, należy pamiętać o indywidualizacji komponowania posiłków. Oznacza to, że trzeba uwzględnić płeć, wiek, masę ciała, dawkowanie preparatów obniżających poziom glukozy we krwi, aktywność fizyczną oraz występujące powikłania (np. nefropatia cukrzycowa).